Ik ben jarenlang senior inspecteur rail geweest, eerst bij de Inspectie Verkeer & Waterstaat (IVW) en vanaf 2011 bij de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), nadat IVW en de VROM-inspectie waren samengegaan. Spoorwegtoezicht is altijd politiek beladen. Maar het dient ook direct de samenleving, omdat elke dag ruim een miljoen mensen gebruikmaken van trein, metro, bus, tram en taxi’s. Dat creëert soms een spanningsveld tussen het politiek belang van de minister en de staatssecretaris enerzijds en het publiek belang anderzijds, met als derde partij in dit speelveld de ondernemingen, die als grootste belang aandeelhouderswaarde hebben.
Wat rijdt, kan stukgaan, op zich niets bijzonders. Dagelijks staan er vrachtwagens defect langs de snelwegen en veroorzaken daarbij vaak files en opstoppingen. Om die overlast te reduceren heeft Rijkswaterstaat al bijna twintig jaar lang een succesvol programma genaamd incidentmanagement. Bij het spoor lag dat anders. Ook treinen kunnen defect raken. Soms lukt het om een defecte trein weer aan de praat te krijgen en kan deze naar een knooppuntstation rijden, waar de reizigers kunnen overstappen. In sommige gevallen is een trein zodanig defect, dat deze niet meer zelfstandig verder kan rijden. Dan spreken we van een gestrande trein.
Als zoiets gebeurt, dan fixeert iedereen zich op de trein. Die veroorzaakt congestie en moet weggesleept worden. Dat wegslepen is tegenwoordig best wel een probleem, omdat bedrijven als NS zelf niet meer beschikken over diesellocomotieven die zo’n sleeptransport aankunnen. Tja, waar in dit verhaal leest u nu iets over de reizigers? Precies: nergens. De focus was de trein, niet de passagiers in de trein. Daar ergerde ik me als railinspecteur al langere tijd aan. Het probleem was dat we in die tijd nogal legalistisch opereerden als toezichthouder. Wat nodig was om in te grijpen was een veiligheidsincident.
Dat incident kwam uiteindelijk op 20 december 2010, toen bij Zaandam Kogerveld een NS intercity strandde. Aan boord was een zwangere vrouw. Doordat de bovenleidingspanning wegviel, vielen aan boord de verwarming en luchtverversing uit. Het was midwinter en behoorlijk koud buiten. In wanhoop schreven de passagiers HELP in het ijs aan de binnenkant van de ramen. Via mobiele telefoons werd 112 gewaarschuwd. Brandweer en ambulances kwamen ter plaatse. Na 4,5 uur (!) lukte het om de reizigers uit de trein te halen en in veiligheid te brengen.
Ik heb drie dagen later naar aanleiding van dit incident een zogenoemde veiligheidswaarschuwing doen uitgaan aan de hele spoorwegsector. De kern daarvan was dat zij hun bedrijfsprocessen zo moesten inrichten dat een gestrande reiziger binnen twee uur weer handelingsvrijheid had. Die waarschuwing heeft heel veel stof doen opwaaien, zeker toen deze uitlekte naar de pers. Het spoor stond op dat moment al behoorlijk negatief in de schijnwerpers en nu mengde de inspectie zich ook nog eens in dit debat, zo zagen de betreffende managers het. Eén reactie was frappant: ‘Eindelijk een Rijkinspectie die het opneemt voor het publiek’. Op zich is dat een groot compliment denk ik. Maar zou dat niet altijd zo moeten zijn?
Gelukkig is dat in veel gevallen ook zo. Groningen mag heel blij zijn dat het Staatstoezicht op de mijnen (SodM) voet bij stuk gehouden heeft over de risico’s van de aardgaswinning in Groningen. Daar waren de successievelijke ministers van Economische Zaken niet blij mee, zoals we inmiddels allemaal weten. De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) tikt met enige regelmaat de overheid op de vingers als de wet- en regelgeving geschonden wordt. Dat Nederland op het gebied van kernenergie en straling heel veilig is, hebben we mede te danken aan de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS). Er zijn ook toezichthouders verdwenen, zoals het deel van de VROM-inspectie dat toezag op de ruimtelijke ordening. Die taak is overgeheveld naar de lokale bestuurders, met als gevolg heel veel slagers die nog meer eigen vlees keuren. En er zijn toezichthouders die in hun werk zo niet opzettelijk dan wel feitelijk gedwarsboomd worden, zoals het Defensietoezicht en het toezicht bij Justitie en Veiligheid.
Aan dat spanningsveld liggen meerdere oorzaken ten grondslag. In de huidige situatie zijn inspecties ondergebracht bij vakministeries. Er is daardoor geen duidelijke scheiding tussen beleid, uitvoering en toezicht. Uiteindelijk komt alles samen bij de minister of de staatssecretaris. Bovendien hebben we al enige decennia te maken met een liberaal-kapitalistisch gedreven maatschappelijke visie. Minder overheid, minder regeldruk, meer eigen verantwoordelijkheid was (en is nog steeds) het credo. Als ernstige incidenten uitblijven, dan is toezicht een makkelijk doelwit om op te bezuinigen, wat dan ook gebeurd is.
Inmiddels zijn veel inspecties zover uitgekleed, dat zij onmogelijk een goed totaalbeeld kunnen hebben van het veld waarin zij actief zijn. De Nederlandse Arbeidsinspectie komt nu alleen nog maar langs bij een dodelijk ongeval. Voor de rest heb je een kans van eens in de 80 jaar op een onaangekondigde inspectie. De deregulering van de taximarkt heeft een wildgroei veroorzaakt, met een moordende concurrentie. Het is dan heel verleidelijk om de meter niet te gebruiken, vooral bij toeristen, die toch niet weten hoeveel een taxirit van bijvoorbeeld Schiphol naar Amsterdam zou moeten kosten. ILT-­inspecteurs moeten deze illegale praktijken tegengaan.
Bij het spoor hebben we een handvol inspecteurs om 10.000 km spoor, metro en tram in de gaten te houden. Dat is wat weinig. Daarom kunnen we niet altijd bij werkzaamheden ter plaatse gaan. We kunnen hooguit steekproefsgewijs de feitelijke onderhoudstoestand van het spoor inspecteren (preventief toezicht).
Ook kennis is een steeds groter probleem aan het worden. Niet alleen kennis van de actuele techniek, maar ook die uit een ver verleden. Zo hebben we bij het railtoezicht te maken met ongeveer vijftig operationele stoomlocomotieven. Daarnaast zijn er stoomschepen in de vaart, plus de historische zeilvaart en luchtvaart, naast oude elektrische trams en autobussen.
Ik heb enige tijd geleden in de Ondernemingsraad van ILT gesteld dat de politiek ons dwingt om te varen op het halve minimum. Dat is ogenschijnlijk geen probleem zolang het goed gaat, maar o wee als het fout gaat. En het gaat vroeg of laat fout, kijk naar Voorschoten. We moeten ophouden met kaasschaven. Kaasschaven bevestigt alleen maar het beeld dat we best ons werk kunnen doen met minder mensen. We doen het goed of we doen het niet. Maar wanneer is voldoende goed genoeg?
Het is daarbij belangrijk om dieper in ernstige voorvallen te duiken. Juist daarvan kun je leren hoe systemen in de praktijk echt werken, o.a. op managementniveau. Elk bedrijf heeft tegenwoordig wel een meter digitale ordners met een veiligheidsbeheersysteem op de plank staan. Dat zegt nog niets. Hoe functioneert het buiten? Het is niet alleen van belang te weten wat er gebeurd is, maar zeker ook hoe en vooral waarom/waardoor. Want daar zit de oplossing om herhaling te voorkomen. Anders ben je een paracetamol tegen de hoofdpijn aan het slikken, terwijl de hoge bloeddruk onbehandeld blijft, totdat zich een dodelijke hersenbloeding voordoet.
Het is belangrijk dat Rijksinspecties hun krachten en kennis bundelen. Dat inspecteurs bij elkaar in de keuken kijken. Bovenal dat zij zo onafhankelijk mogelijk opereren van de uitvoeringsbelangen van vakdepartementen. Daarom pleit ik samen met anderen al langer voor een ministerie van Rijkstoezicht. Rijksinspecteurs zijn niet alleen ambtenaren, het zijn dienaars en hoeders van het publiek belang, civil servants in de ware zin des woords.