Samenvatting

De toepassing van incident- en ongevalsonderzoek (voorvalonderzoek) in de toezichtpraktijk lijkt in populariteit toe te nemen. Terwijl dit gebeurt, ligt voorvalonderzoek theoretisch steeds meer onder vuur vanuit de zogeheten Safety II-benadering. Het idee dat voorvalonderzoek faalmechanismen blootlegt, is breed verspreid. De Safety II-benadering laat zien dat alleen het onderzoeken van voorvallen, zonder ook te onderzoeken wanneer en waarom het niet tot falen komt, tot verkeerde conclusies kan leiden en het risico op falen juist kan vergroten. Desondanks biedt het onderzoeken van voorvallen toezichthouders een kans om met hun onderzoek aan te sluiten op de leeromgeving van beleid en uitvoering. Op basis van literatuur en een onderzoek naar het leervermogen van Rijkswaterstaat formuleren we in deze bijdrage enkele lessen voor toezichthouders die hun voorvalonderzoek willen aansluiten op beleid en uitvoering. Belangrijk blijkt dat voorvalonderzoek geen speldenprik is, maar onderdeel van het ‘systeemleren’ bij beleids- en uitvoeringsorganisaties. Ook staat of valt leren met de selectie van (bijna-)incidenten en -ongevallen die worden onderzocht. Tevens gaan leren en schuldvragen niet goed samen, is het van belang te zorgen voor (institutioneel) geheugen en moeten ook toezichthouders mee in de trend dat steeds meer publieke taken door netwerken van organisaties worden uitgevoerd.